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도수치료 받기 힘들어지는 5세대 실손보험
2025년 4월,
금융위원회와 금융감독원이
'5세대 실손의료보험 개편안'을 발표했어요.
그동안 실손보험은
의료비 부담을 줄여주는
가장 기본적인 민간보험으로 사랑받아왔죠.
하지만 최근 비급여 항목의 과잉 청구 문제로
보험금 누수 논란이 이어졌고,
이에 따라 제도 개편이 필요해졌답니다.
이번 개편안은
"중증 중심 보장 체계" 바뀌며,
비급여 진료에 대한 보장이 대폭 달라지게 됐어요.
하나씩 쉽게 풀어볼게요 😊
✅ 1. 비급여 항목, '중증'과 '비중증' 구분
앞으로 비급여 항목은
보장의 성격에 따라 두 가지 특약으로 나뉘어요.
- 특약1 (중증 비급여)
암, 심장·뇌혈관 질환, 희귀난치성 질환 등
중증 질환 치료 중심 항목을 보장해요.
단, 연 500만 원 자기부담 한도가 새로 생겨요. - 특약2 (비중증 비급여)
도수치료, 체외충격파, 증식치료, 비급여 주사제 등
비교적 경미한 치료 항목에 해당해요.
기존 보장 한도인 연 5천만 원에서
1천만 원으로 대폭 축소된답니다.
✅ 2. 도수치료 등은 사실상 제외
비중증 특약에서도
도수치료 등 근골격계 치료는 사실상 보장에서 제외돼요.
특히 건강보험에 등재되지 않은 신의료기술은
앞으로 실손보험에서 보험금 지급이 어려워지고,
‘관리급여’로 지정될 경우
본인부담률이 최대 95%까지 상승할 수 있어요.
즉, 실손보험으로 도수치료를 받던 분들은
앞으로 비용 부담이 훨씬 커질 수 있다는 의미예요.
✅ 3. 자기부담률, 더 높아집니다
비급여뿐 아니라 급여 항목의 보장 방식도 바뀌어요.
- 비급여 외래·입원 치료 시
자기부담률이 기존 30% → 50%로 인상돼요.
입원비 보장도 회당 300만 원 한도가 생겨요. - 급여 외래 치료 시
앞으로는 건강보험 본인부담률 기준으로 연동돼요.
🔍 건강보험 본인부담률 예시
| 의원 | 30% |
| 병원/종합병원 | 40% |
| 상급종합병원 | 60% |
즉, 예전에는 외래 진료 시
실손보험이 대부분 20~30%만 본인이 부담하면 됐지만,
앞으로는 의료기관에 따라
최대 60%까지 본인부담해야 해요.
📌 예시)
상급종합병원 외래 진료비 100만 원 →
기존에는 20만 원 부담 → 개편 후에는 60만 원 부담
✅ 4. 보험료는 낮아집니다 (최대 50% 절감)
보장 범위는 줄지만,
그만큼 보험료는 낮아질 예정이에요.
금융당국은 일부 보험사 시뮬레이션 결과,
5세대 개편안 적용 시
보험료가 기존 대비 30~50%까지 낮아질 수 있다고 밝혔어요.
중증 질환 위주로 보장을 받고 싶은 분들께는
혜택이 될 수도 있어요 😊
✅ 5. 적용 시점은? (2025년~2026년 순차 도입)
개편안은 한 번에 도입되지 않고
단계적으로 적용된답니다.
📅 주요 일정 정리:
- 5세대 실손보험 출시: 2025년 연말
- 비중증 특약 상품 출시: 2026년 상반기
- 기존 가입자 전환: 2026년 7월부터 순차 적용
단, 1·2세대 실손 가입자분들은
기존 약관에 '재계약' 조항이 없기 때문에
강제 전환은 불가능해요.
대신, 보험료 인하 등 인센티브를 통해
자율적인 전환을 유도할 예정이랍니다.
마무리하며 🙋🏻♀️
이번 5세대 실손보험 개편은
보험금 누수를 막고,
중증 질환자에게 보장을 집중하겠다는
금융당국의 의지가 담겨 있어요.
하지만 자주 병원을 찾거나
도수치료 등 경증 치료를 많이 이용하시던 분들께는
실질적인 보장 축소와 자기부담 증가로
체감 부담이 커질 수 있어요.
💡 그렇기 때문에
자신의 건강 상태, 병원 이용 패턴,
향후 치료 계획을 꼼꼼히 따져보시고
합리적인 실손보험 선택을 하시는 게 중요하답니다.