2025년 실손보험과 (건강보험) 본인부담상한제

1세대, 2세대 실손보험 가입자들도 본인부담초과금액은 보험사로부터

보상 받지 못해요.

 

 

 2025년 실손보험 & 본인부담상한제 변화

 

2025년부터 실손보험과 본인부담상한제에 중요한 변화가 생겼어요.
보험금 청구에 큰 영향을 주는 만큼, 미리 알아두면 좋아요!

 

본인부담상한제란?

 

본인부담상한제는 환자가 1년 동안 건강보험 급여 항목에 대해 낸 금액이

일정 한도를 넘으면, 초과 금액을 건강보험공단에서 돌려주는 제도예요.

 

✅ 왜 중요한가요?

 

✔️ 고액 진료비가 발생해도 일정 금액 이상은 부담하지 않아요.

 

✔️ 의료비 절감에 큰 도움이 돼요.

 

 

 

2025년도 본인부담상한액 변경사항

 

2025년부터 상한액이 이렇게 변경돼요.

 

소득 분위	2024년	2025년
최하위 1분위	87만 원	89만 원 (2만 원 ↑)
2~3분위	108만 원	110만 원 (2만 원 ↑)
4~5분위	167만 원	170만 원 (3만 원 ↑)
6~7분위	313만 원	320만 원 (7만 원 ↑)
8분위	428만 원	437만 원 (9만 원 ↑)
9분위	514만 원	525만 원 (11만 원 ↑)
최상위 10분위	808만 원	826만 원 (18만 원 ↑)

 

✅ 요양병원 입원이 120일을 넘으면 상한액이 1,074만 원으로 조정돼요.

 

 

실손보험, 본인부담상한제 초과액 보상 불가

 

 

2025년부터는 본인부담상한제를 통해 환급받은 금액은

실손보험에서 보상받을 수 없어요.

 

 

❓ 왜 보상이 안 되나요?

 

실손보험은 말그대로 실제 손해에 대한 보상이에요.

그래서 '실제로 부담한 금액'만 보상해요.

 

본인부담상한제를 통해 돌려받은 금액은 이미 공단에서 대신 낸 금액이므로,

보험사에 청구하면 이중 청구가 돼서 불가능합니다.

 

 

 

실손보험 보상 예시

 

예시: 소득이 4~5분위인 가입자가 1년 동안 400만 원의 급여 진료비를 지출했다면?

 

✅ 본인이 실제로 부담한 금액: 170만 원

 

✅ 건보공단에서 환급받은 금액: 230만 원

 

✅ 실손보험에서 보상 가능한 금액: 170만 원 (환급액 제외)

 

 

과거 실손보험 가입자도 동일 적용

 

과거에 가입한 1세대 실손보험 가입자라도 이번 변경 사항이 똑같이 적용돼요.

 

🔹 대법원 판례(2023다283913)에 따르면, 실손보험 가입 당시 약관에 규정이 없어도

      본인부담상한제 환급금은 보상 제외라는 판결이 나왔어요.

 

 

보험 가입자가 꼭 기억해야 할 3가지

 

1️⃣ 본인부담상한제 환급금은 실손보험 보상에서 제외돼요.

 

2️⃣ 보험금 청구 전 건강보험공단 환급 내역을 꼭 확인하세요.

 

3️⃣ 실손보험은 실제로 낸 금액만 청구 가능해요.

 

 

✅ 정리해볼게요

 

2025년부터 실손보험과 본인부담상한제에 큰 변화가 생기니 꼭 기억하세요.

 

이중 청구가 되지 않도록 유의하면서,

건강보험 제도를 잘 활용하면 의료비 부담을 효과적으로 줄일 수 있어요. 😊

 

그런데, 이럴거면 제가 말씀드린 의료비 통장(의료비 저축계좌)을 만드는 것도

좋은 방법일거 같네요.